规范病历书写，防范医疗纠纷

余成善


　　病历是在临床、鉴定、诉讼过程中起着一种重要的书证。医务人员应严格遵守《病历书写基本规范》书写基本原则，即客观、真实、准确、及时、完整。
　　客观和真实原则，要求病历记载的内容应当是真实的,不得涂改和伪造病历。需要指出是在医患双方发生医疗纠纷时，更不能对病历内容进行任何修改。
根据《民事诉讼法》第68条规定：“书证应当提交原件”。故医方应当把握好客观事实的记录，即使发生“医疗纠纷”，可以提供客观存在原始材料，也是反映诉讼证据的最本质的特征。
在鉴定材料的真实性问题上，医学会的鉴定专家无法核实认定。但根据《鉴定办法》第16条规定，如当事人提供的材料不真实，医学会有权中止组织鉴定。
　　准确的原则，要求病历记载的内容，应当准确无误、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
　　及时的原则，要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。根据《病历书写基本规范》规定有24小时内完成，有6小时内据实补记等等。
　　完整的原则，因病历是各科室、各医师、护士集体操作完成，分管住院医师在病历归档之前，应有负责病历完整性义务，故不应当在病历缺少关键性的检查报告单，输血后病历中无输血单等，使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位及承担举证不能的法律后果。
　　病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、文档整理形成医疗活动记录的行为。病历规范还有首次提出了患者签字的制度，以明确患者的知情同意权。
　　在病历中涉及医务人员义务方面的内容应该重点记录，比如：诊断、鉴别诊断依据，院内外会诊的意见，特殊检查和治疗是否充分告知风险和注意事项，家属不配合检查和治疗的签字或者记录等等。一旦患方提出投诉或诉讼后，可以通过对病历回顾性的分析，才能判断医务人员有无过错。否则，当发生医疗纠纷时医疗单位举证十分困难。
　　在医疗纠纷中常见的涉及病历问题如下：
　　一、 保管病历资料不到位，发生丢失、毁损，医疗单位承担着保管病历资料的义务（门诊病历除外），而一旦丢失，医疗单位可能会承担举证不能的后果。
　　二、 病历记录存在重大瑕疵:有很多病历记录质量难以达到法律上的要求。表现在：1 .重要内容没有记录，造成举证不能。如给予治疗却没有病程记录和医嘱；重度脑损伤的病人，没有生命四大体征的记录等。2.缺少病历规定的项目:术前讨论记录，会诊记录等。3.缺少特殊检查和治疗的风险告知和不配合签字。4.不注意病历书写时限。《病历书写基本规范》对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不能的情况却并非少见。
　　三 、违规修改病历：违规修改病历情况包括涂抹病历内容，增删页码等。根据卫生部政法发{2005}28号文件规定：“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术签定不能进行的，应当承担医疗事故的责任”。由此，患方在诉讼过程中可能不去探讨纠纷诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假、伪造的，这样一来病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医疗单位将对此付出惨重的代价。
　　为此，医务人员应当树立依法行医的观念，把病历书写视为重要的证据，规范病历归档的管理。在实施病历书写的内容上，应当明确“我为患者做了什么”，还要根据医疗操作规范，说明理由“我为什么这么做”。
　　有关病历修改,应严格按照《病历书写基本规范》中正确修改方式进行,切记涂改.并注明修改日期,修改人姓名,并保持原记录清楚可辩。
　　有关病历表述应该准确、严谨、避免歧义。
　　举例：有一患者在某医院行肝囊肿切除术后复查正常，术后一年复查CT，发现在不同位置有出现肝囊肿，报告：残留肝囊肿。这“残留”二字引发患者强烈不瞒逐引起纠纷。
　　歧义也便医患双方对表述的内容无法建立一致的理解。举例：病历记录中的“除外肿瘤”，患者可以理解为已经切除肿瘤的诊断，而医师要表述的意见可能是肿瘤待排除。
　　四 、有关病历资料的复印
　　病历资料是医务人员经各科室，多人按照时间顺序紧密配合完成的文书，经文档整理后由住院医师，主治医师，科主任医师签名后归档。由此可见，患者要求复印病历应当是出院归档时病历资料。在司法实践中，也会出现患方抢夺、撕毁、藏匿病历，导致医方无法提供病历的情况。签于这种情况的出现，除了医院管理方面存在问题外，患方抢夺而获得的病历资料，应当认定“取证”不合法，予以否定。
　　根据《侵权责任法》第61条规定，“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保存住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料的。”医疗机构应当提供。
　　病历资料不仅是医疗、教学、科研的重要资料，也是评定伤残、医疗保险及医疗纠纷和事故评定的重要法律依据。因此，医务人员要加强法律法规的学习，增强法律意识、证据意识，进一步加强病历文档从形成至使用全过程的管理，提高病历的质量，在发生医疗纠纷时，能够提供强有力的证据，以维护自身的合法权益。



浙江宣盛律师事务所 余成善

2010年12月15日

新疆维吾尔自治区喀什地区地税局


喀什地区地税局税收减免政策

　

一、税收减免政策

(一)所得税
1、对我地区农村的为农业生产的产前、产中、产后服务的行业，即乡、村的农技推广站、植保站、水管站、林业站、畜牧兽医站、水产站、种子站、农机站、气象站，以及农民专业技术协会，专业全作社，对其提供的技术服务或劳务所取得的收入，以及城镇其他各类事业单位开展上述技术服务或劳务所取得的收入暂免征收所得税。
2、对在我地区新办的独立核算的从事咨询业(包括科技、法律、会计、审计、税务咨询业)、信息业、技术服务业的企业或经营单位，自开业之日起，第一年至第二年免征所得税。
3、对在我地区新办的独立核算的从事交通运输业、邮电通讯业的企业或经营单位，自开业之日起，第一年免征所得税，第二年减半征收所得税。
4、对在我地区新办的独立核算的从事公用事业、商业、物资业、对外贸易业、旅游业、仓储业、居民服务业、饮食业、教育文化事业、卫生事业的企业或经营单位，自开业之日起，报经主管税务机关批准，可减征或者免征所得税一年。
5、对在我地区进行投资的企业利用废水、废气、废渣等废弃物为主要原料进行生产的，可在五年内减征或者免征所得税。
6、我地区为国家确定为“老、少、边、穷”地区，新办的企业，可在三年内减征或者免征所得税。
7、我地区企业事业单位进行技术转让，以及在技术转让过程中发生的与技术转让有关的技术咨询、技术服务、技术培训的所得，年净收入在30万元以下的，暂免征收所得税。
8、区外投资企业(区外独资企业以及区外投资者出资额达到25％以上，经营期十年以上的合资、购并、参股企业，或承包、租赁在五年以上的企业，下同)在我地区投资新办的生产性企业，免征企业所得税8年，期满后在一定期限内，在2010年内，减按15％的税率征收企业所得税。
区外投资企业在我地区新办非生产性企业，自经营之日起，3年内免征企业所得税，期满后减半征收企业所得税3年。
9、经自治区人民政府批准，区外投资企业，兴建我地区基础设施，生态环境建设和高新技术项目，自生产经营之日起，8年内免征企业所得税，期满后，在2010年内，减按15％的税率征收企业所得税。
10、为鼓励区外投资者在我地区推广新技术、新产品、新工艺。凡区外投资企业在我地进行技术转让，对其技术转让和与技术转让有关的技术培训、技术服务、技术咨询等技术性收入免征企业所得税。
11、外地投资在我地区新办的棉纺企业，从投产之日起，前三年免征所得税，后三年减半征收所得税。外地投资喀什原棉纺企业扩改建新增加的生产能力，也实行相应的优惠。
12、对在我地区属于国家鼓励类产业的内资企业，在2010年以前，减按15％的税率征收企业所得税。
13、对在我地区新办的内资企业，报经自治区地税局批准，三年内免征企业所得税。新办交通(公路、铁路、航空、运营和管道运输)、电力(电力运营)、水利(河流综合治理、防洪除涝、灌溉、供水、水资源保护、水利发电、水土保持、河道疏浚堤防建设等)、邮政(邮政运营)、广播电视(广播电视运营)、农产品加工、旅游内资企业，其业务收入占企业总收入70％以上的，免征企业所得税期满后，减半征收企业所得税三年。
14、对以国有企业下岗职工为主体(50％以上)新办的私营企业，股份合作制企业和集体企业，给予减半征收企业所得税三年的照顾。
15、失业保险基金由企业缴纳的2％部分准予从企业所得税前扣除。
16、我地区新办的城镇劳动就业服务企业，当年安置城镇待业人员超过企业从业人员总数60％的，经主管税务机关审查批准，可免征所得税三年。劳动就业服务企业免税期满后，当年新安置待业人员占企业原从业人员总数30％以上，经主管税务机关审核批准，可减半征收所 得税两年。
17、城镇失业人员新办的集体企业和股份制企业，安置失业人员达企业总人数50％以上(含50％)的，给予免征企业所得税两年的照顾。
18、用人单位(各类性质企业)新招收失业人员就业，签订一年以上合同，人数达到本单位职工人数3％以上的，每年度增加1％，减征当年应缴企业所得税款的1.66％。
19、在我地区新办服务性企业(除广告业、桑拿、按摩、网吧、氧吧外)当年新招用下岗失业人员达到职工总数30％(含30％)以上的，三年内免征企业应缴纳的企业所得税。新办服务性企业当年新招用下岗失业人员不足职工总数30％的，三年内按计算的减征比例减征企业所得税。减征比例=(企业当年新招用下岗失业人员/企业职工总数×100％)×2。
20、我地区现有商贸企业、服务型企业(除广告业、桑拿、按摩、网吧、氧吧外)，其新增加的岗位，当年新招用下岗失业人员达到职工总数30％(含30％)以上的，并签订三年以上期限劳动合同的，可向当地劳动保障部门递交书面认定申请。经县级以上税务机关审核同意，三年内对年度应缴的企业所得税额减征30％。
21、我地区新办商贸企业当年新招用下岗失业人员达到职工总数30％(含30％)以上的，三年内免征企业所得税；新办商贸企业当年新招用下岗失业人员不足职工总数30％的三年内按计算的减征比例减征企业所得税。减征比例=(企业当年新招用下岗失业人员/企业职工总数×1 00％)×2。
22、我地区民营科技企业进行技术转让，以及技术转让过程中发生的与技术转让有关的技术咨询、技术培训、技术服务的所得，年净收入在30万元以下的暂免征收所得税。
23、我地区民营科技企业当年安置下岗职工和分流人员占民营科技企业全部职工总数50％以上的，经批准，免征企业所得税3年。
24、凡在我地区投资符合国家产业政策的技术改造项目的企业，其项目所需国产设备投资的40％可从企业技术改造项目设备购置当年比前一年新增的企业所得税中抵免。
25、经劳动部门批准在我地区新组建的以民营经济为依托的非正规就业组织(如劳务派遣公司、社区就业劳动组、公益性劳动组织)，组织失业人员就业取得的收入，免征企业所得税3年。

(二)流转税
26、提高营业税起征点，按月纳税的起征点由原来的每月400元提高到每月1000元，按次(日)纳税的起征点由原来的50元提高到100元。
27、对我地区农业机耕、排灌、病虫害防治、植保、农牧保险以及相关技术培训业务，家禽、牲畜、水生动物的配种和疾病防治所取得的收入免征营业税。
28、将土地使用权转让给农业生产者用于农业生产，免征营业税。
29、国有企业下岗职工组成的独立核算、自负盈亏的经济实体，三年内免征营业税。
30、我地区对以国有企业下岗职工为主体(50％以上)新办的私营企业、股份合作企业和集体企业，从事现行营业税应税业务取得的收入，给予免征营业税、城建税及教育费附加三年的照顾。
31、以城镇失业人员为主体，新办的集体企业和股份合作制企业、私营企业，安置失业人员达企业总人数50％以上(含50％)的，从事营业税应税业务取得的收入，给予免征营业税、城建税及教育费附加两年的照顾。
32、在我地区新办服务性企业(除广告业、桑拿、按摩、网吧、氧吧外)当年新招用下岗失业人员达到职工总数30％(含30％)以上的，并签订三年以上劳动合同的，三年内免征企业应缴纳的营业税、城市维护建设税、教育费附加。
33、对营利性医疗机构取得的收入，直接用于改善医疗卫生条件的，自其所得执业登记之日起，3年内对其取得的医疗服务收入免征营业税。
34、经劳动部门批准新组建的以民营经济为依托的非正规就业组织(如劳务派遣公司、社区就业劳动组织、公益性劳动组织)，组织失业人员就业取得的收入，免征营业税、城市维护建设税、教育费附加3年。
35、区外投资者在我地区推广新技术、新产品、新工艺，进行技术转让的收入，免征营业税 。
36、在我地区新办的商贸企业当年新招用下岗失业人员达到职工总数30％(含30％)以上的，并签订三年以上劳动合同，三年内免征企业应缴纳的营业税、城市维护建设税、教育费附加。

(三)其他地方各税
37、区外投资者，来我地区开办矿山企业从事矿产资源开发的，自生产经营之日起，暂缓征收资源税5年。
38、经自治区人民政府批准，区外投资企业，兴建我地区基础设施，生态环境建设和高新技术项目，自生产经营之日起，8年内免征车船使用税、房产税和土地使用税。建设期内免征土地使用税。
39、外商投资企业投资于我地区生态环境建设、科技教育和旅游的企业，在十年内免征城市房地产税。
40、在我地区的外商投资企业，其自有自用房产，自生产、经营之月起，免征城市房地产税五年，自第六年至第十年减半征收城市房地产税。
41、在我地区的外商投资企业，自领到工商营业执照之月起，免征车船使用牌照税十年。
42、在我地区从事房地产开发经营的外商投资企业，自建成投产之月起，在开发经营期前五年，暂缓征收土地增值税。
43、对营利性医疗机构取得的收入，直接用于改善医疗卫生条件的，其自用的房产、土地、车船免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税3年。